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急诊收了个血钾 3.0 的老太太,纠正后却病情加重

2019-10-29 22:22 weila

丁香园论坛的丁香病例又来了~

周五一大早,匆匆来到医院接夜班同事的门诊。同事带着熬了一夜的倦意说到。

「一晚上看了二十多个病人,基本没睡,给你留观了一个低钾血症的老太太,从当地县医院转过来的」

门诊遇见低钾血症的患者太平常了,处理后大都恢复不错,这时的我还在暗自庆幸。

同事简单的交接了患者情况:

进展性双下肢无力七天,三天前出现站立及行走不能,在县级医院行颅脑+颈椎+胸腰椎 MRI 未见明显异常病灶。

昨夜转入我院,入院后行电解质检查示血钾 3.0 mmol/L,予补钾治疗,复查电解质,结果未回,今晨突发尿潴留了,予插尿管。

大约 30 分钟后,化验结果出来了,血钾 3.52 mmol/L,虽然不高,但也算恢复到正常水平了。

看到结果,我很乐观的来到患者床前,丝毫没有意识到低钾只是幕后黑手使出的障眼法。

简单问诊后,老人表示补钾前双下肢无自主活动,治疗后双下肢可于床面抬举,双足趾可活动,双上肢感轻度乏力,症状不显著。

之后又进行了神经系统查体:

神志清,言语流利,高级智能活动正常,颅神经查体未见异常。

双上肢肌力 IV 级,肌张力正常,腱反射(++),双下肢近端肌力 II 级,远端 I 级,肌张力低,腱反射(+),深浅感觉查体无异常。

未引出病理征,脑膜刺激征(-)。

急诊室 24h 诊疗量大,床位尤为紧缺,既然患者病情好转了,就打算与家属说一下注意事项,回家修养。

交流过程中看起来最年长的女儿说到「大夫,我们家离这里很远,我母亲还没恢复好,我们几个不放心,能不能在门诊待几天,等再恢复一下后再出院」

目前老人恢复情况较好,不属于急症留观的特需人群。但是补钾正常后老人目前肌力恢复确实不够理想,我犹豫期间,老人子女再三表示了担忧。最后还是让患者多留观了一天。

然而,当天下午患者病情却突然加重。

下午 15:00,刚接诊完一名患者,老太太的女儿又走了进来「大夫,我母亲感觉双腿活动不如上午了,又不能活动了」。

再次进行神经系统查体见双上肢肌力 III 级,双下肢肌力 I 级,四肢肌张力减低,腱反射(+),余查体同前。

也就是说,患者在短时间内出现了四肢瘫痪的进行性加重,难道是钾离子转运障碍,细胞外液钾离子转移到细胞内,血钾又下降了?

低钾血症患者遇到的不少,这种情况还真是头一次。我满头问号,赶紧复查电解质。电解质结果很快回示:血钾 4。0 mmol/L,正常。

此刻的我更困惑了:为什么血钾浓度稳定了四肢瘫痪却在持续性加重?莫非是其他合并疾病被低钾血症掩盖了,误导了我们做出低钾性麻痹的诊断?

看到这里,你知道到底发生了什么吗?

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